政、商、醫(yī)三方制約

用較低保費(fèi)實(shí)現(xiàn)較高保障

對(duì)比政府自辦，太原的政企合辦大病保險(xiǎn)究竟有哪些優(yōu)點(diǎn)？

——大病制度的科學(xué)性和可持續(xù)性增強(qiáng)了�！氨ｋU(xiǎn)公司利用長(zhǎng)期積累的壽險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，定期對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，為社保部門(mén)各項(xiàng)政策的制定提供數(shù)據(jù)支撐。提高支付限額、擴(kuò)大慢性病報(bào)銷(xiāo)病種范圍、增加報(bào)銷(xiāo)藥物等措施能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)妥推進(jìn)，跟保險(xiǎn)公司的‘會(huì)算計(jì)’離不開(kāi)�！敝袊�(guó)人壽太原分公司總經(jīng)理張文慶說(shuō)。

——大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效率提高了。太原市醫(yī)保中心主任歐陽(yáng)湘晉認(rèn)為，商業(yè)機(jī)構(gòu)的參與，不僅幫政府減輕了增設(shè)人力及機(jī)構(gòu)的壓力，降低了大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行成本，也充實(shí)了對(duì)過(guò)度醫(yī)療、掛床住院等不合理醫(yī)療行為的監(jiān)督力量，防止醫(yī)保基金的跑冒滴漏�！半p方成立了審查組，向醫(yī)院派駐代表，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為的管控。保險(xiǎn)公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)審核醫(yī)療行為，醫(yī)保中心行使管理職能懲錯(cuò)糾偏，在遏制過(guò)度收費(fèi)、引導(dǎo)合理消費(fèi)以及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)上取得明顯成效�！睆埼膽c說(shuō)。

——對(duì)參保人員的服務(wù)水平提升了。保險(xiǎn)公司投入人員、設(shè)備，在醫(yī)保中心設(shè)立大病醫(yī)保服務(wù)窗口，接案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核、賠付，一站式服務(wù)。

數(shù)據(jù)也可佐證：2005年起，太原大病保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元，對(duì)應(yīng)的支付封頂線為20萬(wàn)元，如今保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未變，在國(guó)內(nèi)處于中低水平；但支付封頂線已提至40萬(wàn)元，保障水平在中部六省市中居前。

“余利”還應(yīng)補(bǔ)職工

保費(fèi)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，經(jīng)營(yíng)透明公開(kāi)

太原的探索仍面臨一些難題：

2008年，中國(guó)人壽太原市分公司大病醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)曾出現(xiàn)虧損。“虧損是多種因素共同作用的結(jié)果�！� 張文慶說(shuō)，隨著退休人員占參保人員比重逐年增加，以及發(fā)病率上升，重病、絕癥人數(shù)增多，全市職工大病醫(yī)保受益人次幾乎逐年翻倍。此外，受醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥價(jià)格增長(zhǎng)等因素影響，醫(yī)保賠付金額增長(zhǎng)迅速。

按照中國(guó)人壽的測(cè)算，目前96元保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，恐難“維持”幾年，長(zhǎng)遠(yuǎn)看有提高的必要。他們建議：參考基本醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，按社會(huì)平均工資0.3%—0.5%的比例，從醫(yī)保基金中提取大病保險(xiǎn)保費(fèi)。

醫(yī)保中心則認(rèn)為，保費(fèi)動(dòng)態(tài)調(diào)控后，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)也應(yīng)為提升參保職工保障水平所用。2008年，中國(guó)人壽通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)備用金管理制度，用以調(diào)劑大病業(yè)務(wù)盈虧。比如保險(xiǎn)公司前一年基金結(jié)余，而次年不足時(shí)，用上年“基金池”中的基金進(jìn)行彌補(bǔ)。但如果“基金池”積累不足時(shí)，仍沒(méi)有能建立一種基金盈虧調(diào)節(jié)機(jī)制去解決歷年持續(xù)虧損的補(bǔ)償問(wèn)題。

專家指出，大病保險(xiǎn)制度中，既要確保承辦公司“保本微利”，也要防止商業(yè)機(jī)構(gòu)過(guò)多“占有”參保人利益。因此必須對(duì)保險(xiǎn)公司該項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的“透明化”做出高標(biāo)準(zhǔn)要求。過(guò)去十年，太原做法的相對(duì)高效值得肯定，但在新時(shí)期、新政策和百姓的新期待下，太原城鎮(zhèn)職工大病險(xiǎn)仍有亟待完善之處。